Organización de los servicios de salud en Colombia con enfoque territorial: Los territorios regionales saludables

Abstract

El resumen es una presentación abreviada y precisa (la NTC 1486 de 2008 recomienda A lo largo de la historia de Colombia se han vivido períodos de organización política y administrativa del Estado, con criterios de centralización del Estado y de descentralización, el último de ellos teniendo como principal referente la elección popular de alcaldes definida normativamente en el año 1986 y desarrollada en una primera contienda electoral en 1989. Este hecho político se acompañó de la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993, creando condiciones para que los alcaldes elegidos popularmente tuviesen competencias administrativas y asignación de recursos económicos, para organizar los servicios de salud en sus territorios municipales y departamentales. Sin embargo, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993 creando el sistema general de seguridad social, SGSS, conteniendo el sistema general de seguridad social en salud, SGSSenS, basado en un modelo de aseguramiento de los habitantes, con rentabilidad, bajo los preceptos y principios de una economía de libre mercado, que se ha desarrollado durante dos décadas con un Estado débil en el ejercicio de la rectoría, la vigilancia y el control. Manteniendo el espíritu de la Ley 100 de 1993, en los años 2001, 2007, 2011 y 2013 se expidieron leyes que reformaron el sistema de salud debilitando paulatinamente las estructuras institucionales del Estado en su ordenamiento territorial afectando sustancialmente la capacidad de gestión de los alcaldes y gobernadores, y sus directores y secretarios de salud, llegando a establecerles condiciones limitadas para intervenir en procura de la garantía de los derechos ciudadanos. Como resultado, hoy tenemos un sistema de salud en crisis que ha generado pérdida de legitimidad e institucionalidad en la gestión de los gobiernos locales y departamentales. Sin embargo, en medio de la debilitada gestión de las alcaldías y las gobernaciones para garantizar el derecho a la salud, el país ha vivido dos hechos importantes en el ámbito del ordenamiento territorial y urbano, que consolida al municipio como la unidad de referencia territorial, política y administrativa del Estado con relación a los ciudadanos. El primero, un proceso intensivo de urbanización que hoy se refleja en los diversos contrastes de ocupación del territorio, y el segundo, el desarrollo normativo jurídico del ordenamiento urbano y territorial del país. El acelerado proceso de urbanismo que ha llevado el país, se hace evidente al encontrarse pocos municipios con una alta proporción de población urbana y, a la vez, cientos de municipios con baja proporción, considerándose altamente rurales. En Colombia hay 26 municipios con población urbana mayor al 98%, que representan tan sólo el 2.5% del total de los 1123 municipios que tiene el país. Estos 26 municipios tienen 22 millones de habitantes urbanos, significando el 70%, de un total de 31.5 millones que existen en el país. En contraste, hay 414 municipios pequeños con población urbana menor al 30%, que representan el 37% del total de municipios del país. Estos 414 municipios contienen tan sólo el 2,64% de esta población urbana del país. En la tendencia del crecimiento de los municipios, también hay contrastes. Las ciudades intermedias con 300.000 a un millón de habitantes, en el período 1993 a 2005, en conjunto crecieron significativamente al pasar de un 9.5 a 16.8% del total de la población del país, mientras que los municipios pequeños, con 10.000 a 20.000 habitantes, en el mismo período, en conjunto pasaron de representar un 13.47 a 10.58% de toda la población del país, por estancamiento o migración poblacional. El segundo hecho, inició con el Artículo 285 de la Constitución Política y se intensificó con la expedición de las leyes 1454 de 2011 conocida como Ley Orgánica de Ordenamiento Territorial, LOOT; la 1551 de 2012, que moderniza la organización y el funcionamiento de los municipios; la 1617 de 2013, por la cual se expide el régimen para los distritos especiales; y la 1450 del 2011, que contiene el Plan Nacional de Desarrollo “Prosperidad para Todos”. Todo el proceso normativo ha estado orientado a consolidar a los municipios como la unidad política administrativa del Estado; y a promover formas asociativas municipales, como las áreas metropolitanas y las provincias, en esquemas territoriales regionales, con el propósito de lograr mayor eficiencia en su gestión. Ante las dificultades de gestión de alcaldes y gobernadores, se hace necesario elaborar una propuesta de organización de los servicios de salud con enfoque territorial: “Los territorios regionales saludables”; teniendo como principal referencia el desarrollo de las normas jurídicas del ordenamiento urbano territorial. La propuesta de la definición de “territorios regionales saludables” reconoce la diversidad de los procesos de ocupación poblacional de los territorios del país y la rectoría que deben ejercer alcaldes y gobernadores, como representantes locales del Estado, en su responsabilidad de garantizar los derechos ciudadanos, en especial, el goce al derecho a la salud. (Texto tomado de la fuente).

Throughout the history of Colombia, different periods of political and administrative organization with criteria of state centralization and decentralization have been experienced, this last one having as main reference the popular election of mayors normatively defined in 1986 and evolved into a first electoral race in 1989. This political event was accompanied by Act 10 of 1990 and Act 60 of 1993, creating conditions so the popularly elected mayors would have administrative responsibilities and allocation of financial resources to organize health services in their municipal and departmental territories. However, the Congress passed Law 100 of 1993 created the general social security system, SGSS, which contains the health general system of social security, SGSSenS, based on an insurance model of the inhabitants, with profitability, under the precepts and principles of a free market economy, which has been developed over two decades with a weak state in the exercise of stewardship, monitoring and control. Keeping the spirit of Act 100 of 1993, in 2001, 2007, 2011 and 2013 laws were issued that reformed the health system gradually weakening the institutional structures of the state in its territorial organization substantially affecting the management capacity of mayors and governors, along with their directors and health secretaries, becoming unable to intervene in an attempt to guarantee citizens' rights. As a result, today we have a health system in crisis, that has that has led to a loss of legitimacy and institutionalism in the management of local and departmental governments. However, amid the weak management of mayors and governors to ensure the right to healthcare, the country has experienced two major developments in the field of territorial and urban planning, which consolidates the municipality as the unit of the state‟s territorial, political and administrative reference regarding the citizens. The first, an intensive process of urbanization that today is reflected in the different contrasts of land use and second, the legal policy of urban development and land use in the country. The accelerated process of urbanization that has led the country becomes clear when few municipalities are found with a high proportion of urban population and, at the same time, hundreds of municipalities with low proportion, considering highly rural. In Colombia there are 26 municipalities with an urban population of 98%, representing only 2.5% of the total of 1123 municipalities in the country. These 26 municipalities have 22 million urban citizens, meaning 70% of a total 31.5 million in the country. In contrast, there are 414 small municipalities with less than 30% urban population, accounting for 37% of all municipalities. These 414 municipalities contain only 2.64% of this urban population. In the growth trend of municipalities, there are also contrasts. Intermediate cities with 300,000 to one million inhabitants significantly increased when going from 9.5 to 16.8% of the total population, in the period of 1993 to 2005, while small towns with 10,000 to 20,000 inhabitants, in the same period rose from 13.47 to 10.58% representation of the entire population of the country, these small growth mainly because stagnation or population migration. The second event began with the Article 285 of the Constitution and was intensified with the enactment of Laws 1454 of 2011 known as the Organic Law of Zoning, LOOT, Act 1551 of 2012, that modernizes the organization and functioning of the municipalities, Act 1617 of 2013, by which the regime for special districts is issued, and the Law 1450 of 2011, which contains the National Development Plan "Prosperity for All". The regulatory process has been aimed at consolidating municipalities as the administrative political unit of the state, and to promote local forms of association, such as metropolitan areas and provinces, in regional territorial schemes, in order to achieve a greater efficiency in their management. Given the managing difficulties for mayors and governors, it is necessary to develop a proposal for the organization of health services with a territorial approach: "The healthy regional territories "; having as main reference the development of legal rules on territorial urban planning. The proposal for the definition of "healthy regional territories" recognizes the diversity of processes on population occupation in the country‟s territories and the stewardship that mayors and governors must exercise, as local government representatives, in their responsibility to ensure the rights of citizens, especially the enjoyment of the right to healthcare.