Error diagnóstico en la era de la pandemia COVID-19, un estudio de cohorte

Abstract

Introducción: La infección por SARS CoV-2 tiene manifestaciones clínicas muy amplias; las posibilidades de diagnóstico diferencial y la necesidad de identificar correctamente los pacientes es fundamental para evitar problemas asociados con el error de diagnóstico. El objetivo del estudio fue evaluar el impacto del error diagnóstico en contexto de pandemia, en estancia hospitalaria y mortalidad. Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes del servicio de medicina interna y UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, entre mayo y agosto de 2020. La exposición corresponde a pacientes con sospecha inicial de COVID-19 descartada. El desenlace primario fue el impacto del error diagnóstico sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad. Los secundarios, la frecuencia de error diagnóstico, la descripción de los diagnósticos confundidos con COVID-19, los factores predictores del error y la descripción de los sesgos cognitivos. Se midieron el error diagnóstico, los sesgos y los daños con los instrumentos “Safer Dx Instrument” y “Safer Dx Process Breakdown Supplement”. Se realizaron modelos multivariados de regresión logística (mortalidad y factores predictores de error), funciones de supervivencia de Kaplan-Meir y análisis paramétrico de supervivencia (estancia hospitalaria). Resultados: Se incluyeron 215 pacientes, 110 expuestos y 105 no expuestos, con una mediana de edad 66.0 años (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) hombres; el puntaje de Charlson ajustado por edad fue de 5 (IQR 4-7). La frecuencia de error diagnóstico fue 16.7%. No hubo asociación entre el error y la estancia hospitalaria (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), ni entre el error y la mortalidad (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). La exposición se asoció con prolongación de estancia hospitalaria (HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), pero no a la mortalidad (OR 4.1 IC95% 0.78-27.43). Como variables asociadas al error se identificaron la edad (OR por década 1.30, IC95% 1.05-1.64) y la sepsis (OR 1.46, IC95% 1.76-10.64). Dentro de los diagnósticos diferenciales en los expuestos resaltan la neumonía bacteriana, choque séptico/sepsis bacteriana y falla cardiaca. En promedio se observaron 5 sesgos por cada caso de error, el sesgo más frecuente fue el de anclaje en 34 (94.4%) casos. Conclusiones: No se encontró una asociación entre el error diagnóstico y la estancia hospitalaria o la mortalidad. Hubo asociación entre el diagnóstico inicial de COVID-19 descartado y una mayor estancia hospitalaria. Se identificaron diagnósticos diferenciales a la sospecha de COVID-19. Se identificó un 16.7% de frecuencia de error y una alta frecuencia de sesgos cognitivos. Los datos podrían permitir implementar procesos de retroalimentación para minimizar el riesgo.

Introduction: SARS CoV-2 infection has wide spectrum of clinical manifestations. All the possibilities for differential diagnoses and the need for identifying accurately the patients is fundamental to avoid diagnostic errors associated problems. The aim of the study was to assess the impact of diagnostic error in mortality and hospital stay. Materials and methods: Retrospective cohort study of inpatients treated by internal medicine service or Intensive Care Unit at the Hospital Universitario Nacional de Colombia, between May and august 2020. Patients with COVID-19 suspected at the beginning of hospitalization and then discarded are the exposed. Primary outcome was the impact of diagnostic error in mortality and hospital stay. The secondary outcomes were the frequency of diagnostic error, the main description of other confounding diagnoses, the variables capable of predict diagnostic error and the final description of cognitive biases. We measured the diagnostic error, the biases and the possible damages using the instruments called “Safer Dx Instrument” and “Safer Dx Process Breakdown Supplement” (By Singh, et al). Logistic regression models were made (assessing mortality and diagnostic error predictors), Kaplan Meier survival functions and survival parametric analysis (assessing hospital stay). Results: 215 patients were included, 110 exposed and 105 non exposed, with median age of 66.0 years (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) men; median Charlson index was 5 (IQR 4-7). The frequency of diagnostic error was 16.7%. No association between diagnostic error and hospital stay was found (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), either between diagnostic error and mortality (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). Those exposed had prolonged hospital stay (HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), but had no association with mortality (OR 4.1 IC95% 0.78-27.43). Variables such as age (OR per decade 1.30, IC95% 1.05-1.64) and sepsis (OR 1.46, IC95% 1.76-10.64) were found to be predictor of diagnostic error. Between those exposed, differential diagnoses were bacterial pneumonia, sepsis and septic shock with bacterial origin and acute decompensated heart failure. An average of 5 cognitive biases were observed per diagnostic error case, and the one more frequently found was the anchor bias present in 94.4% of cases. Conclusions: We didn’t found association between diagnostic error and hospital stay or mortality. There was association between exposition and prolonged hospital stay. We identified differential diagnoses when COVID-19 is suspected. The global frequency of diagnostic error was 16.7% and there was a high frequency of cognitive biases per case. These results could help to implement feedback processes to minimize the risk of diagnostic error.