Base exceso como factor pronóstico en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular

Abstract

Las cardiopatías congénitas son enfermedades de baja frecuencia de presentación se reporta una incidencia en la literatura mundial de 8.1 por cada 1000 recién nacidos vivos. La mortalidad en Colombia está reportada entre el 7 y 21%. Dado que la mortalidad quirúrgica tiende a ser cada vez menor, se hizo necesario ampliar a otro tipo de desenlaces, que dan información acerca del compromiso sistémico, secundario a la cirugía, los eventos necesarios para mantener la vida durante este proceso y el soporte postoperatorio; razón por la cual surgió el constructo eventos adversos mayores ( EAM) que comprende el bajo gasto postoperatorio, arritmias que llevan a compromiso hemodinámico, re operación en las primeras 24 horas, paro cardio-respiratorio y muerte. Se reporta una presentación de EAM de 11% en esta población. Objetivo PRINCIPAL. Determinar el grado de asociación entre la proporción de presentación de eventos adversos mayores de acuerdo a los niveles de base exceso, medidos a las 0 y 24 horas en pacientes pediátricos entre 0 meses y 17 años sometidos a cirugía cardiaca abierta o cerrada, que ingresan en post operatorio inmediato a la unidad de cuidado intensivo cardiovascular pediátrica (UCIC). Metodología DISEÑO. Estudio observacional analítico de tipo cohorte prospectiva, multicéntrico. POBLACION. Se cálculo una muestra que incluía pacientes, hombres y mujeres colombianos, entre 0 meses y 17 años de edad, en post operatorio de cirugía de corazón y grandes vasos que ingresaron a las unidades de cuidado intensivo cardiovascular pediátrica en 4 instituciones hospitalarias ubicadas en la Sabana de Bogotá, Colombia entre el 1 de agosto del 2011 al 30 de marzo del 2012. Criterios de inclusión: edad entre 0 y 17 años, procedimiento quirúrgico electivo, no tener enfermedades que elevaran los marcadores a medir, toma de nitrógeno ureico, hemograma, bilirrubinas a la hora 0, gases venosos y o arteriales a la hora 0 y 24, registro de anestesia con el reporte de cantidad y tipo de líquidos usados. PROCEDIMIENTO. Se recolectaron datos de identificación, características clínicas, y exámenes paraclínicos tomados al ingreso a la unidad de cuidado intensivo (hora 0) y a las 24 horas, de estancia en esta misma unidad, se aplico la escala MSOFA ( Modify Sequential Organ faiure Assesment) para evaluación del compromiso sistémico y con los gases arteriales tomados a la hora las 0 y 24 horas, se extractaron los niveles de base exceso estandar y otros indicadores de hipoperfusión tisular. Se reviso en el registro de anestesia, los líquidos y hemoderivados requeridos durante el procedimiento quirúrgico para establecer las cantidades por kilo, requeridos por cada paciente; se hizo seguimiento hasta el día 7 de estancia en UCIC, con el fin de observar la presencia o no de eventos adversos mayores (EAM). (Bajo gasto cardiaco post operatorio, arritmias con repercusión hemodinámica, reoperación en las primeras 24 horas de ingreso a UCIC, Paro Cardio respiratorio y Muerte). Análisis. Se realizo una descripción general de la cohorte, observando las proporciones de presentación de los diferentes eventos representados en las variables incluidas en el estudio (variables discretas), para las variables continuas se usaron medidas de tendencia central como la media y la mediana, y medidas de dispersión tipo rango interquartil. Posteriormente se hizo un análisis bivariado, siguiendo el mismo patrón descrito anteriormente, con las sub poblaciones generadas de acuerdo al nivel de base exceso (el punto de corte fue un valor ≤ -5meq/l a la hora 0), y con la presentación o no de eventos adversos mayores. Se realizaron pruebas estadísticas para establecer si existían diferencias entre los grupos generados, tipo chi2 de Pearson, para las variables discretas. Para las variables continuas se realizaron pruebas U de Mann-Whitney. Se incluyo el análisis de supervivencia tomando como falla la presentación de evento adverso mayor. Se generaron las curvas se supervivencia por el método no paramétrico de Kaplan Meier, posteriormente se estimo la razón de peligros (HR) haciendo uso de un modelo por medio de una regresión de Cox. Los datos fueron procesados en el paquete estadístico STATA 11. Resultados De los 165 pacientes incluidos en el estudio 67 presentaron evento adverso mayor (40,61%). El tiempo de seguimiento de los pacientes tuvo una mediana de 168 horas. El grupo de edad, al que se sometió más frecuentemente a correcciones quirúrgicas, esta dado por el grupo de lactantes (73 pacientes, 44,24%). El 36,76% (59 pacientes) de los paciente presentaron una base exceso -5meq/l a la hora 0 de ingreso a UCIC, y a las 24 horas el 63, 68% (103 pacientes). Se observo que existe una diferencia en la proporción de presentación de EAM, entre los grupos formados por el valor de base exceso a la hora 0 con un 46,22%, para aquellos pacientes con una base exceso ≤ -5meq/l, y del 30,5% para aquello con una base exceso -5meq/l (p= 0,049). La función de supervivencia para la cohorte en general fue de 0,59 IC 95% (0,51-0,66). La función de supervivencia para base exceso a la hora 0 con un valor ≤ -5meq/l fue de 0,53, y para aquellas personas con un valor mayor fue de 0,69. La tasa de presentación de evento adverso mayor fue de 4,83 por cada 1000 pacientes sometidos a riesgo (168 horas o semana) con un IC95% (3,65-6,40) para el grupo con un valor de base exceso ≤ -5meq/l, y de 2,52 por cada 1000 pacientes sometidos a riesgo (168 horas), IC95%(1,58-4) con una prueba de rangos logarítmicos de de 4,05(p = 0,044). El modelo final generado por la regresión de Cox evidencio que la variable logaritmo de los líquidos totales por kilo(ml) tiene un HR=1,59;IC95%:1,15-2,2; p =0,004, la base exceso a la hora 0 tiene un HR=1,36; IC95%:0,78-2,38;p=0,27 y el tiempo de exposición en salas(min), tiene un HR= 1,003; IC95%:1,001-1,005; p=0,0001. Conclusión Los valores de base exceso, se asocian de manera positiva con la presentación de EAM en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular, adicionalmente el tiempo de exposición en salas y la cantidad de líquidos usados en cirugía se asocia de manera positiva con la presentación de EAM.

Abstract. Objetive The purpose of this study was to determine the association between the level of base deficit and the presentation of major adverse events in children in pediatric cardiac intensive care unit (CICU) after cardiac operations. Methods A cohort observational study was conducted. At the time of admission of pediatric care Unit and 24 hours the following variables was recorded: Arterial blood gases, serum lactate, bun, creatinine, liver enzymes, bilirubin and count blood cells , the scale MSOFA and RACHS-1, time of surgery, by-pass, clamp and the amount of blood transfusions and liquids intraoperative. Major Adverse Events (MAJ) was prospectively identified as cardiac arrest, dead, need of emergency chest opening in the first 24 hour after cardiac operation, arrhythmia and clinic low cardiac index. The groups of analysis was made according the level of base deficit. (cut-off Arterial Base deficit (BD) STD -5meq/l). Patients Children in pediatric cardiac intensive care after elective cardiac operations Results 165 children were included in the study; 106 patients in group with BD =5meq/ and 59 patients in the group with BD-5meq/l. In the first group the presentation of major adverse events was 46,22%, and in the second 30%. The Survive function (S(t)) for the global cohort was 0,59;IC 95%: 0,51-0,66, when the analysis was made per groups, according the chosen cut-off of BD, S(t) for the group with BD=-5meq/l was 0,53; S(t) for the group with BD5meq/l was 0,69. Rate of presentation of MAJ in BD=-5meq/l was 4,83 persons/ 1000 persons-week; IC95%: 3,65-6,4 and in BD-5meq/l group was 2,83 persons/1000 persons-week; IC95%:1,58-4. Log-Rank Test 4,05;p=0,044. Base deficit, intraoperative liquids per kilogram and time of surgery were independent variables to predict MAJ. The HR for BD=1,36;IC95%:0,78-2,38;p=0.27, HR for intraoperative liquids in ml=1,59;IC95%:1,15-2,2;p=0,04 and HR for time of surgery per min was 1,003;IC95%:1,001-1,005;p=0,001. Conclusions Base deficit, time of surgery and intraoperative liquids per kilogram, measured in the early postoperative period, were independent variables that were associated with the presentation of MAJ.