Modelos de predicción multivariables para intubación orotraqueal difícil empleando laringoscopia directa: Revisión sistemática y metasíntesis de la literatura

Abstract

Antecedentes: la vía aérea difícil es un escenario clínicamente relevante en anestesia por el impacto de sus posibles consecuencias negativas, especialmente la hipoxemia, el déficit neurológico y la muerte. Los anestesiólogos continúan presentando una capacidad de predicción limitada sobre esta condición, principalmente por el fracaso de los predictores usados individualmente. A pesar de que se han publicado múltiples modelos y escalas de predicción para intubación orotraqueal difícil en adultos, no se ha realizado una síntesis de esta información. Objetivo: analizar los diferentes modelos pronóstico multivariables desarrollados para estimar el riesgo de vía aérea difícil empleando laringoscopia directa en adultos con anatomía aparentemente normal llevados a procedimientos quirúrgicos no emergentes bajo anestesia general. Fuente de los datos: revisión sistemática de artículos en inglés y en español usando MEDLINE (Ovid), LILACS y EMBASE hasta marzo del 2018. Se identificaron estudios adicionales revisando las referencias de los artículos identificados en las bases de datos mencionadas. Entre los términos de búsqueda se incluyeron “difficult intubation”, “difficult airway”, “difficult laringoscopy”, “model”, “index”, “prediction”, “predictive” y “score”. Selección de estudios: fueron incluidos estudios donde se construyera o propusiera un modelo con 3 o más factores pronóstico para predecir la dificultad en la intubación traqueal con laringoscopia directa en adultos con vía aérea aparentemente normal sin indicar ningún diseño metodológico en específico. Se consideraron los estudios que incluyeran pacientes adultos de ambos sexos con vía aérea aparentemente normal, ASA I-III, llevados a procedimientos NCEPOD 2-4 e intubados en salas de cirugía. No se contemplaron los estudios realizados en pacientes gestantes, obesos y pacientes intubados con técnicas diferentes a la laringoscopia directa. Extracción de los datos: realizada por el autor con la asistencia de un colaborador, de forma independiente y usando una tabla predefinida. Se valoró el riesgo de sesgo empleando QUIPS tools. Síntesis de los datos: Se identificaron 3602 referencias. 34 documentos cumplieron los criterios de inclusión. La metodología predominante fue la de estudios de cohortes prospectivas. La incidencia del desenlace varió ampliamente según la definición empleada, siendo la clasificación de Cormack-Lehane 3 o 4 la más frecuente presentándose con una incidencia media ponderada de 7,23%. En general los modelos se caracterizan por contar con una aceptable especificidad mostrando falencias en la sensibilidad. Los factores pronóstico más empleados son la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana y la movilidad de la cabeza y el cuello. No existe consenso en la definición de dificultad ni en la definición de los factores pronóstico entre estudios, documentándose una variabilidad considerable en su definición, las condiciones de medición y los elementos de medición empleados. Los modelos que incorporan estrategias de calibración y de validación interna son la excepción a la regla. De igual forma, únicamente 5 modelos han sido llevados a análisis de validación externa. Limitaciones: no es posible recomendar un modelo de predicción sobre otro debido a la deficiente validación externa que tienen estas herramientas. Est a revisión excluyó artículos en idiomas diferentes al español y al inglés, por lo que podrían existir herramientas de predicción excluidas a causa de este factor. Conclusiones e implicación de los hallazgos principales: los modelos o reglas de predicción disponibles presentan discriminación limitada , si bien el empleo de una de estas herramientas permite la valoración sistemática de la dificultad para la intubación y presenta mejor rendimiento al compararse con el uso de predictores independientes . Se do cumentaron falencias en la metodología para el desarrollo de estas reglas de predicción, así como métodos de desarrollo novedosos. Estudios posteriores que tengan en cuenta estos aspectos determinarán si la capacidad de predicción ante la vía aérea difícil puede ser optimizada. Número de registro de revisión sistemática: protocolo registrado en PROSPERO con el número de registro CRD42018081559.

Abstract Background: The difficult airway is a clinically relevant scenario in anaesthesia due to the impact of its possible negative consequences, especially hypoxemia, neurological deficit and death. Anaesthesiologists continue to have a limited p redictive capacity on this condition, mainly because of the failure of the predictors used individually. Although multiple models and prediction scales have been published for difficult orotracheal intubation in adults, no synthesis of this information has been performed. Objective: to analyse the different multivariate prognostic models developed to estimate the risk of difficult airway using direct laryngoscopy in adults with apparently normal anatomy led to non - emergent surgical procedures under general anaesthesia . Data source: systematic review of articles in English and Spanish using MEDLINE (Ovid), LILACS and EMBASE until March 2018. Additional studies were identified by reviewing the references of the articles identified in the databases . Search terms included "difficult intubation", "difficult airway", "difficult laringoscopy", "model", "index", "prediction", "predictive" and "score". Selection of studies: studies were included where a model with 3 or more prognostic factors was constructed or proposed to predict difficult tracheal intubation with direct laryngoscopy in adults with apparently normal airway without indicating any specific design. We considered the studies that included adult patients of both sexes with apparently no rmal airway, ASA I - III, taken to NCEPOD 2 - 4 procedures and intubated in operating rooms. Studies conducted in pregnant patients, obese patients and patients intubated with techniques other than direct laryngoscopy were not considered. Data extraction: performed by the aut hor with the assistance of a col la borator, independently and using a predefined table . T he risk of bias was assessed using QUIPS tools. Synthesis of the data: 3602 references were identified. 34 documents met the inclusion criteria. The predominant methodology was that of pro spective cohort studies. The incidence of the outcome varied widely according to the definition used, with the Cormack - Lehane 3 or 4 classification being the most frequent, with a weighted average incidence of 7.23%. In general, the models are characterize d by having an acceptable specificity showing weaknesses in sensitivity. The most commonly used prognostic factors are the Mallampati classification, the thyromental distance and the mobility of the head and neck. There is no consensus in the definition o f difficulty or in the definition of prognostic factors between studies, finding considerable variability in its definition, measurement conditions and measurement elements used. Models that incorporate calibration and internal validation strategies are th e exception to the rule. Likewise, only 5 models have been taken to external validation analysis. Limitations: it is not possible to recommend a prediction model over another due to the poor external validation that these tools have. This review excluded articles in languages other than Spanish and English, so there could be predictive tools excluded because of this factor. Conclusions and implication of the main findings: the models or available prediction rules present discriminative limitation, altho ugh the use of one of these tools allows the systematic assessment of the difficulty for intubation and presents better performance when compared with the use of independent predictors. Failures were documented in the methodology for the development of th ese prediction rules, as well as novel development methods. Subsequent studies that take these aspects into account will determine if the ability to predict difficult airway can be optimized. Systematic review registration number: protocol registered in P ROSPERO with registration number CRD42018081559.