Rendimiento operativo de pruebas clínicas de laboratorio e imágenes en el diagnóstico de Perforación Apendicular en Apendicitis Aguda: Revisión sistemática rápida de la literatura

Abstract

La Apendicitis Aguda (AA) es la patología quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica. Tras su mecanismo patogénico, la AA evoluciona hacia la perforación apendicular (PA) entre 36 y 48 horas de iniciado el cuadro,aspecto que genera una de flexión en su historia natural en cuanto a sus complicaciones inmediatas y mediatas locales y sistémicas y por tanto modifica como ningún otro el pronóstico de la AA. Contar con algún dato clínico,de laboratorio o de imágenes que de manera sensible descarte la presencia de perforación y que indique el tratamiento médico y/o quirúrgico oportunos,sería un aspecto clave en la modificación del curso clínico de la enfermedad. Dadas las restricciones de tiempo y recursos, se decidió realizar una revisión sistemática narrativa rápida, la cual pretendió encontrar el panorama general, calidad y tipo de la evidencia disponible alrededor del problema de investigación, posibles errores conceptuales y operativos al respecto y las tendencias y tentativas preguntas futuras.El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia existente en el diagnóstico oportuno (temprano) de perforación apendicular,con cierto énfasis en la población pediátrica,como una ayuda para la toma de decisiones en la cotidianidad de nuestro servicio de urgencias,pero también para la generación de preguntas de investigación en este campo. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática narrativa rápida de la literatura,por vía electrónica a través de la base de datos Medline, de todas las publicaciones disponibles que hubiesen explorado el rendimiento operativo de signos, síntomas,pruebas de laboratorio o imágenes en el diagnóstico de apendicitis perforada. Ya que el factor más crítico de la AA y la AP es la edad,se decidió subclasificar los estudios en función del grupo el rango etario de las muestras en las publicaciones originales, en solo pediátricos,solo adultos o mixtos (pediátricos y adultos). De 474 artículos revisados por elegibilidad,se seleccionaron y obtuvieron en extenso finalmente 50artículos, 18 en población pediátrica, 13 de rango mixto desde pediátrica hasta población adulta,y 19 en población adulta, en los cuales se realizó análisis crítico con extracción de variables,evaluación de la validez metodológica y síntesis de los resultados. De estos 50 se descartaron 13 debido a que no se trataban de estudios de pruebas diagnósticas o no exploraron el rendimiento operativo de los síntomas, signos, pruebas para clínicas o de imágenes, que permitiera realizar la descripción y síntesis, concluyendo con una muestra de 37 artículos que finalmente fueron objeto de descripción,análisis integrativo y síntesis en sus tendencias.RESULTADOS.La muestra final de 37 estudios estuvo constituida por 11 en población pediátrica, ocho en población mixta pediátrica y adulta, y 18 con población adulta, indexados en un lapso de22 años (1996-2018), con 68%de ellos(n:28) publicadas en los últimos 5 años. La mayoría de los estudios fueron realizados en Hospitales universitarios o de referencia, en pacientes hospitalizados o de urgencia,con medianas de tamaños de muestra entre 160a 170pacientes. Las pruebas más frecuentemente evaluadas fueron imágenes (51%) y dentro de ellas Ecografía, TAC y Resonancia (en ese orden), seguida de la evaluación de pruebas sanguíneas o séricas (35%), criterios clínicos o escalas combinadas (8%) y el uro-análisis (6%). En la gran mayoría el estándar de oro utilizado fue los hallazgos de la patología quirúrgica, los hallazgos operatorios macroscópicos o una mezcla de éstos, aunque existe pobre descripción y evaluación de concordancia patrón de referencia utilizado.La proporción de PA fluctuó del 3% a 71%, encontrando mayores valores en extremos de la vida. La mediana de proporción de PA en el grupo pediátrico fue 30%,en el grupo etario mixto del 25%y en el grupo adulto del 24%. Los hallazgos clínicos más relevantes son la ausencia de vómito o diarrea después de 48 horas de iniciado el cuadro clínico, que junto con bajos recuentos y valores de leucocitos, PCR, Bilirrubina y especialmente VSG (Velocidad de sedimentación globular), resultan sensibles para descartar la PA. En el global los valores de VSG ostentan el mejor rendimiento operativo en la PA. Las imágenes suelen ser sistemáticamente más específicas que sensibles especialmente la TAC. La presencia de absceso, siendo el signo radiológico con más rendimiento operativo, la visualización de un apendicolito o el defecto en el realce de la pared son los signos radiológicos más frecuentemente reportados en todos los tipos de imágenes, con similitudes en cuanto a ser más específicas que sensibles en el diagnóstico de PA.CONCLUSIÓN:La presente revisión, a pesar de encontrar problemas metodológicos en la mayoría de los estudios, ha permitido identificar un conjunto de datos clínicos, para clínicos y de 5imágenes, que podrían construir un modelo multivariado predictivo de ausencia de PA,que indique el manejo médico o quirúrgico inmediato con el objeto de anticiparse a ella, aspecto que deberá ser evaluado en un estudio primario de tipo predictivo.

Abstract: Acute appendicitis (AA) is the most frequent surgical pathology in the pediatric age. After its pathogenic mechanism, the AA evolves towards appendiceal perforation (AP) between 36 and 48 hours after the onset of the disease, an aspect that generates a deflection in its natural history in terms of its immediate complications and local and systemic mediates and therefore modifies as no other the prognosis of the AA.Having some clinical, laboratory or imaging data that sensitively discards the presence of perforation and that indicates the appropriate medical and / or surgical treatment would be a key aspect in modifying the clinical course of the disease.Given the restrictions of time and resources, it was decided to conduct a rapid systematic narrative review, which sought to find a general vision, quality and type of available evidence around the research problem, possible conceptual and operational errors in this regard and trends and attempts future questions.The aim of this review was to evaluate the existing evidence in the timely (early) diagnosis of appendiceal perforation, with a certain emphasis on the pediatric population, as an aid for decision making in the daily routine of our emergency department, but also for the generation of research questions in this field.METHODS: A systematic rapid narrative search of the literature was conducted, electronically through the Medline database, of all available publications that would have explored the operative performance of signs, symptoms, laboratory tests or images in the diagnosis of perforated appendicitis. Since the most critical factor of AA and AP is age, it was decided to subclassify the studies according to the group the age range of the samples in the original publications, in only pediatric, only adults or mixed (pediatric and adult). Out of 474 articles reviewed for eligibility, 50 articles were finally selected and finally completed, 18 in the pediatric population, 13 in the mixed range from pediatric to adult population, and 19 in the adult population, in which a critical analysis was performed with extraction of variables, evaluation of methodological validity and synthesis of results. Of these 50, 13 were discarded because they were not diagnostic test studies or did not explore the operational performance of symptoms, signs, paraclinical or imaging tests, which would allow the description and synthesis, concluding with a sample of 37 articles that finally they were objectof description, integrative analysis and synthesis in their tendencies RESULTS The final sample of 37 studies was constituted by 11 in pediatric population, eight in mixed pediatric and adult population, and 18 with adult population, indexed in a span of22 years (1996-2018), with 68% of them (n: 28 ) published in the last 5 years.Most of the studies were carried out in university or reference hospitals, in hospitalized or emergency patients, with medians of sample sizes between 160 and 170 patients.Themost frequently evaluated tests were images (51%) and within them ultrasound, CT and resonance (in that order), followed by the evaluation of blood or serum tests (35%), clinical criteria or combined scales (8%) and the uro-analysis (6%). In the great majority, the gold standard used was the findings of the surgical pathology, the macroscopic operative findings or a mixture of these, although there is a poor description and evaluation of the reference standard used.The proportion of AP fluctuated from 3%to 71%, finding higher values at the extremes of life. The median proportion of AP in the pediatric group was 30%, in the mixed age group of 25% and in the adult group of 24%.The most relevant clinical findings arethe absence of vomiting or diarrhea after 48 hours of clinical onset, which along with low counts and values of leukocytes, CRP, bilirubin and especially ESR(erythrocyte sedimentation rate), are sensitive to rule out AP. In the global, ESR values have the best operational performance in the AP. The images are usually systematically more specific than sensitive especially the CT scan. The presence of abscess, being the radiological sign with the most operative performance, the visualization of an appendicolith or the defect in the wall enhancement are the radiological signs most frequently reported in all types of images, with similarities in terms of being more specific how sensitive in the diagnosis of AP.CONCLUSION:The present review, despite finding methodological problems in most of the studies, has allowed the identification of a set of clinical, paraclinical and imaging data, which could construct a predictive multivariate model of absence of AP, indicating medical or surgical management. immediate in order to anticipate it, aspect that should be evaluated in a primary study of predictive type.