Rendimiento del estudio de líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico de neuro sífilis en adultos mayores de 18 años con prueba treponémica positiva en sangre y síntomas relacionados a sistema nervioso central. Revisión sistemática

Abstract

La sífilis es una enfermedad causada por la espiroqueta Treponema Pallidum Pallidum1. La mayoría de los casos se producen por transmisión sexual, y las manifestaciones clínicas van a depender del estadio en el que se encuentre la enfermedad. La historia natural de la sífilis fue descrita en la era pre antibiótica2, y gracias a la misma, se permitió conocer el compromiso del sistema nervioso central. La neuro sífilis se presenta en cualquier momento de la enfermedad3, y debido a que puede manifestarse clínicamente de diferentes formas, ha sido llamada ¨la gran imitadora¨. Dado lo anterior, es indispensable establecer una metodología diagnóstica temprana con el fin de instaurar un tratamiento adecuado, y así prevenir formas tardías, cuyas secuelas son intratables. La realización de la punción lumbar, con el estudio posterior de líquido cefalorraquídeo es una práctica usual para su diagnóstico4, sin embargo, el rendimiento de los diferentes parámetros allí medidos no es el esperado, por lo que en muchas ocasiones, el diagnóstico se realiza mediante criterios clínicos, sin tener en cuenta los resultados del estudio de líquido cefaloraquideo., OBJETIVO: Determinar el rendimiento del estudio de líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de neurosifilis, en pacientes mayores de 18 años de edad con síntomas relacionados a sistema nervioso central y pruebas treponémicas en suero positivas METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las bases de datos EMBASE, LILACS, MEDLINE, CHOCRANE LIBRARY, así como una búsqueda manual a partir de las referencias de los artículos seleccionados y búsqueda en base de datos OPENGREY con las palabras clave neurosífilis, sífilis, punción lumbar, VDRL, FTA-ABS, y los términos MESH Neurosyphilis, spinal puncture, syphilis, Neurologic Manifestations. Se incluyeron artículos desde enero de 1950 hasta Agosto 2018. Se realizó una estrategia de dos pasos. En primer lugar la lectura de Resumen y primera selección de artículos para revisión completa; en segundo lugar la verificación de criterios de inclusión y exclusión de artículos seleccionados y literatura de búsqueda manual. RESULTADOS: Se incluyeron 15 estudios con una población de 6949 pacientes, los cuales cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Se utilizó como comparador criterios diagnósticos, sin restricción de Gold Standard y se obtuvo la sensibilidad y especificidad de cada prueba diagnóstica en líquido cefalorraquídeo de los diferentes estudios encontrados. Se realizó una calificación de cada estudio por parte de dos investigadores de manera independiente y se calificó el riesgo de sesgos por medio de la plataforma QUADAS-2., DISCUSIÓN: Se encontró un riesgo intermedio a alto de sesgos en todos los estudios realizados, lo que dificulta el análisis de los datos y contribuye a la dificultad para la homogeneidad de mismos, y la alta variabilidad de cada ítem evaluado en los diferentes grupos de estudio. Además, dada la ausencia de Gold standard, el diagnóstico de neurosífilis en cada grupo fue muy heterogéneo, lo que genera la dificultad de la realización de un análisis cuantitativo de los datos obtenidos. Se encontraron rangos amplios de sensibilidad y especificidad de cada ítem evaluado en el líquido cefalorraquídeo, sin que ninguno de ellos tuviera el poder diagnóstico suficiente para confirmar o descartar la enfermedad. CONCLUSIONES: Es imperativo la realización de estudios con mejor calidad metodológica, que usen criterios clínicos y paraclínicos estandarizados para el diagnóstico de neurosífilis, dado que los datos obtenidos en el presente estudio nos permiten observar el riesgo elevado de sesgos de los estudios primarios realizados hasta el momento y sus falencias metodológicas. El uso rutinario de la punción lumbar para el diagnóstico de neurosífilis, a partir de los datos obtenidos en el presente estudio, no aporta un valor diagnóstico adicional al criterio clínico en pacientes adultos con prueba treponémica en suero positiva y síntomas sugestivos de compromiso de sistema nervioso central, dado que no existe una prueba con el poder diagnóstico suficiente para confirmar o descartar la enfermedad.

Abstract: INTRODUCTION: Syphilis is a disease caused by the spirochete Treponema Pallidum. Most cases are produced by sexual transmission, and the clinical manifestations will depend on the stage in which the disease is found. The natural history of syphilis was described in the pre-antibiotic era2, and thanks to it, the involvement of the central nervous system was allowed to be known. Neurosyphilis occurs at any time of the disease and, because it can manifest clinically in different ways, it has been called "the great imitator". Given the above, it is essential to establish an early diagnostic methodology in order to establish an adequate treatment, and thus prevent late forms, whose sequelae are intractable. The performance of lumbar puncture, with the subsequent study of cerebrospinal fluid is a usual practice for its diagnosis, however, the performance of the different parameters measured there is not as expected, so in many cases, the diagnosis is made through clinical criteria, without taking into account the results of the study of cerebrospinal fluid. OBJECTIVE: To evaluate the performance of the cerebrospinal fluid study in the diagnosis of Neurosyphilis,in patients older than 18 years of age with symptoms related to the central nervous system and positive serum treponemal tests. METHODOLOGY: A search was made in the databases EMBASE, LILACS, MEDLINE, CHOCRANE LIBRARY, as well as a manual search from the references of the selected articles and search in the OPENGREY database with the keywords neurosyphilis, syphilis, lumbar puncture, VDRL, FTA-abs, and the MESH terms Neurosyphilis, spinal puncture, syphilis, Neurologic Manifestations. Articles were included from January 1950 to August 2018. A two-step strategy was carried out. First reading the summary and first selection of articles for full review; Secondly, the verification of inclusion and exclusion criteria of selected articles and manual search literature RESULTS: Fifteen studies with a population of 6949 patients were included, which met the inclusion and exclusion criteria. Diagnostic criteria were used as a comparison, without restriction of Gold Standard and the sensitivity and specificity of each diagnostic test was obtained in cerebrospinal fluid from the different studies found. A qualification of each study was made by two researchers independently and the risk of bias was assessed through the QUADAS-2 platform. DISCUSSION: An intermediate to high risk of bias was found in all the studies carried out, which hinders the analysis of the data and contributes to the difficulty for their homogeneity, and the high variability of each item evaluated in the different study groups. In addition, given the absence of Gold standard, the diagnosis of neurosyphilis in each group was heterogeneous, which generates the difficulty of carrying out a quantitative analysis of the data obtained. Broad ranges of sensitivity and specificity were found for each item evaluated in the cerebrospinal fluid, without either of them having sufficient diagnostic power to confirm or rule out the disease. CONCLUSIONS : It is imperative to carry out studies with better methodological quality, using standardized clinical and paraclinical criteria for the diagnosis of neurosyphilis, given that the data obtained in the present study allow us to observe the elevated risk of biases of the primary studies carried out so far and its methodological flaws. The routine use of lumbar puncture for the diagnosis of neurosyphilis, based on the data obtained in the present study, does not provide an additional diagnostic value to clinical criteria in adult patients with positive serum treponemal test and symptoms suggestive of nervous system compromise. central, since there is not a test with sufficient diagnostic power to confirm or rule out the disease.