Implementación del método de la matriz de riesgo en procedimientos en salas de cirugía con equipos de fluoroscopia en la Fundación Santa Fe de Bogotá
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Autores
Alvarez Aldana, Diego Fernando
Tipo de contenido
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Español
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Resumen
En la Fundación Santa Fe de Bogotá se ha implementado y desarrollado una matriz de riesgo
específica para el área de radiología con equipos de fluoroscopia en salas de cirugía. Esta
implementación se basa en el documento IAEA-TECDOC-1685/S (Aplicación del método de la
matriz de riesgo de radioterapia). Para definir el conjunto de sucesos iniciadores, se realizó un
análisis exhaustivo, tanto visual como investigativo, de todos los posibles fallos de equipos y
errores humanos que pueden ocurrir en la práctica. Asimismo, se identificaron las posibles
barreras de seguridad y robustez con las que cuenta la institución, determinando así el tipo de
riesgo y las consecuencias que pueden afectar a los trabajadores, pacientes o al público en
general.
El presente trabajo expone los principales resultados derivados de la aplicación de la
metodología de la matriz de riesgo en salas de cirugía con equipos de fluoroscopia. Se
identificaron los fallos principales de los equipos y los errores humanos que pueden ocurrir,
los cuales tienen el potencial de conducir a un accidente. El objetivo principal es identificar los
posibles sucesos iniciadores que pueden presentarse en las salas de cirugía, evaluando su
frecuencia de ocurrencia, las barreras existentes y las consecuencias eventuales que podrían
derivarse. Finalmente, se determina el riesgo de cada suceso con el fin de proponer
recomendaciones para mejorar el programa de gestión de calidad de la entidad analizada.
Como resultado de este trabajo, se desarrolló una herramienta informática que permite
clasificar a los trabajadores como ocupacionalmente expuestos y realizar una estimación de la
dosis que reciben durante los procedimientos de fluoroscopia (Arcos en C). Esta herramienta
se constituye en un recurso valioso para la gestión de la seguridad y la salud ocupacional en el
entorno quirúrgico, facilitando la implementación de medidas preventivas y correctivas para
minimizar los riesgos radiológicos. (Texto tomado de la fuente).
Abstract
At Fundación Santa Fe de Bogotá, a specific risk matrix for the radiology area with fluoroscopy
equipment in surgical rooms has been implemented and developed. This implementation is
based on the IAEA-TECDOC-1685/S document (Application of the Radiotherapy Risk Matrix
Method). To define the set of initiating events, a thorough analysis, both visual and
investigative, of all possible equipment failures and human errors that may occur in practice
was carried out. Additionally, the possible safety barriers and robustness present in the
institution were identified, thus determining the type of risk and the consequences that could
affect workers, patients, or the general public.
This work presents the main results derived from the application of the risk matrix
methodology in surgical rooms with fluoroscopy equipment. The main equipment failures and
human errors that may occur, which have the potential to lead to an accident, were identified.
The main objective is to identify the possible initiating events that may occur in surgical rooms,
evaluating their frequency of occurrence, the existing barriers, and the eventual consequences
that could arise. Finally, the risk of each event is determined in order to propose
recommendations to improve the quality management program of the analyzed entity.
As a result of this work, a computer tool was developed that allows the classification of workers
as occupationally exposed and an estimation of the dose they receive during fluoroscopy
procedures (C-arms). This tool becomes a valuable resource for the management of
occupational safety and health in the surgical environment, facilitating the implementation of
preventive and corrective measures to minimize radiological risks.
Palabras clave propuestas
Descripción
ilustraciones, diagramas, fotografías