Frecuencia de Aspergilosis Invasora en pacientes con neoplasia hematológica formulados con voriconazol en el Instituto Nacional de Cancerología ESE del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2015

Abstract

La Aspergilosis Invasora (AI) es una infección oportunista que afecta a personas severamente inmunocomprometidas, su incidencia de las AI se ha incrementado significativamente en los últimos años por el incremento de pacientes en riesgo de padecerla, por estado de inmunosupresión (receptores de trasplante, síndromes linfoproliferativos, mieloma, leucemia, tratamiento prolongado con esteroides sistémicos, infección avanzada o no diagnosticada por VIH), pacientes en estado crítico, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento con esteroides. Además se ha relacionado el aumento en la incidencia de AI con la disminución en la incidencia de candidiasis invasora por el uso profiláctico o terapéutico de azoles en pacientes de alto riesgo.(1-3) La neutropenia (500 cél/μl por más de 10 días), la función fagocítica deficitaria y las alteraciones en la inmunidad celular son los principales factores predisponentes. En el escenario de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH), el tipo de donante, la edad del paciente y el desarrollo de enfermedad injerto contra hospedero, constituyen factores de riesgo para AI.(2, 4) En el INC los aislamientos de Aspergillus, corresponden al 5% de todos los aislamientos microbiológicos(5). En Latinoamérica se reportan incidencias de AI entre 5 y 6,5% en pacientes hematológicos(6). El compromiso pulmonar es el más frecuente relacionado con AI(7). Se caracteriza por invasión y destrucción parenquimatosa con múltiples focos de consolidación, que usualmente se complican con la formación de abscesos y cavitaciones. Tiene un curso rápidamente progresivo en inmunocomprometidos y lento en inmunocompetentes(8). Clínicamente se presenta con disnea, tos, hemoptisis, dolor pleurítico y en algunos pacientes fiebre ya que la respuesta inflamatoria sistémica puede estar modulada por el estado de inmunosupresión. Tanto el dolor pleurítico como la hemoptisis pueden ser manifestación de angioinvasión (9). La AI se debe sospechar en caso de mala respuesta al manejo antibacteriano de amplio espectro en pacientes con neutropenia febril (10). El voriconazol es el primer triazol de segunda generación desarrollado y aprobado para uso clínico, ofrece una actividad antifúngica amplia que incluye especies de Candida, Aspergillus, Scedosporium, Fusarium, hongos dematiáceos y dimórficos. Actualmente constituye el tratamiento de elección en AI (11). Sin embargo el voriconazol tiene riesgo de interacciones medicamentosas, efectos adversos potencialmente graves y una farmacocinética compleja, lo que limita el uso en algunos escenarios y obliga a revisar su prescripción de forma apropiada (12). En algunos estudios monocéntricos que incluyen pacientes con neoplasia hematológica, se han descrito formulaciones inapropiadas de antifúngicos en aproximadamente una tercera parte de las prescripciones, incluyendo el uso de voriconazol para el tratamiento de la AI y su uso como medicamento profiláctico (12-14). De otro lado, algunos estudios demuestran que la mayoría de pacientes con neoplasias hematológicas y sospecha de AI que reciben tratamiento antifúngico, quedan clasificados como AI posible según criterios de la European Organization for Research and Treatment of Cancer y el National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) (15, 16), en nuestro medio se desconoce la frecuencia de este fenómeno. El uso racional de antifúngicos es importante no solo porque se relaciona con la disminución de los efectos adversos a estos medicamentos, sino por el costo que implica su formulación, sin embargo y a pesar de la importancia clínica, micológica y de costos, el uso racional de los antifúngico ha recibido menor atención comparado con el uso racional de antibacterianos (17). En el Instituto Nacional de Cancerología – Empresa Social del Estado (INC-ESE) se atiende un número importante de pacientes con neoplasias hematológicas con factores de riesgo para el desarrollo de AI. Conocer las características de los pacientes que reciben voriconazol en el INC ESE, permitirá clasificar el uso de este fármaco en AI, aplicando los criterios EORTC/MSG y hacer una aproximación al conocimiento de la epidemiología local de la AI. Con los resultados de este estudio se espera sugerir estrategias para la profilaxis o el tratamiento de la infección fúngica invasora en nuestro medio.

Abstract. Invasive aspergillosis (IA) is an opportunistic infection affecting immunocompromised patients. Its incidence has increased in the last years because of the rising amount of patients at risk (immunocompromised, critically ill, or with chronic obstructive pulmonary disease). Neutropenia is the main risk factor for IA. Pulmonary IA is the most frequent clinical presentation in patients with hematologic malignancies. Voriconazole is a second generation azole which offers antifungal activity against Candida, Aspergillus, Scedosporium, Fusarium, dematiaceous and dimorphic fungi. It is considered the first line agent for the treatment of aspergillosis. Due to its complex pharmacokinetics, the use of voriconazole confers a risk of drug-drug interactions and potentially severe adverse effects. Some studies have shown that one third of antifungal prescriptions may be inappropriate, including the therapeutic or prophylactic use of voriconazole. Also the patients with suspected IA, are classified as possible (according to EORTC/MSG criteria) when they receive an antifungal agent, lacking microbiological criteria. The frequency of these phenomena is unknown in our institution. Knowing the characteristics of patients receiving voriconazole in the INC ESE, may allow us to evaluate the use of this drug in the IA, categorize the diagnosis of IA according to EORTC/MSG criteria, and make an initial approach to the local epidemiology of IA.