Análisis de errores con medicamentos en pacientes ingresados en salas de cirugía y de recuperación postanestesica en una IPS de alta complejidad

Abstract

Introducción: Los errores con medicamentos representan una de las principales causas de incidentes y eventos adversos durante el periodo perioperatorio, su identificación y clasificación es fundamental para prevenirlos y fomentar el uso seguro de medicamentos. Objetivo: Analizar los errores con medicamentos antes, durante y después de la administración de anestesia general para la realización de cirugía abdominal en un hospital de IV nivel en Bogotá, Colombia. Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal en donde se observó directamente el proceso de utilización de medicamentos durante el periodo perioperatorio en 390 pacientes entre los meses de enero a septiembre de 2019. Resultados: Se observaron 3677 administraciones de medicamentos, en 60% se incurrió en algún tipo de error, de estos, el 59% fue identificado en procedimientos de urgencia, el grupo farmacológico más relacionado fueron los anestésicos generales 32%, el mayor porcentaje de errores (52%) se clasificó en la categoría A de acuerdo con la NCC MERP, no se identificó ningún evento adverso. Conclusiones: Todos los errores identificados se configuraron como situaciones con potencial de daño, lo que indica la necesidad de promover la estandarización de actividades durante la utilización de medicamentos y la cultura de seguridad asistencial para evitar que se configuren en eventos adversos. Palabras clave: Errores con medicamentos, salas de cirugía, paciente seguro, evento adverso.

Introduction: During the perioperative period, errors related to the use of medicines stand as one of the main causes of adverse events and accidents. To prevent these accidents and promote a safe use of medicines, it is crucial to identify and classify these errors. Objective: To analyze errors related to the use of medicines before, during, and after sedation with general anesthesia for abdominal surgeries in a Colombian level-IV hospital in Bogotá. Methods: A descriptive cross-sectional study in which the use of medicines was observed during the perioperative period of 390 patients from January to September during 2019. Results: In the study, 3,677 events in which patients received medications were observed. In 60% of these events, at least one error happened. From these errors, 59% were identified during emergency procedures. The anesthetics pharmacological group was the more closely related, with 32%. The higher percentage of errors, 52%, had a classification type A in the NCC MERP. Finally, no adverse event was identified. Conclusions: All spotted errors were determined as events with potential for harm. This statement highlights the necessity of promoting a culture of health care safety and a standardization of the practices that occur during the use of medicines, in order to avoid any adverse event. Keywords: Medication errors, Operating room, Patient safety, adverse drug event.