Utilidad del ultrasonido enfocado en la evaluación del choque en pacientes críticamente enfermos

Abstract

Se realizó un estudio descriptivo y de concordancia, para evaluar la utilidad de un protocolo de ultrasonido de emergencias en pacientes con choque, realizado por residentes de medicina interna, con entrenamiento limitado en ultrasonido. Se recogieron 32 pacientes en 5 unidades de cuidado crítico, y se midió la concordancia entre la clasificación del mecanismo del choque por ultrasonido y por técnicas estándar. La concordancia entre el diagnóstico ultrasonográfico enfocado y el diagnóstico usando técnicas estándar fue del 93.5% con un índice kappa de 0.909 (IC 05% 0.86 – 0.95). La mayoría de pacientes (15) cursaron con choque cardiogénico. Todos los pacientes con disfunción sistólica fueron detectados por la ultrasonografía enfocada. El contacto de la valva anterior de la válvula mitral con el septum interventricular se relacionó con función sistólica ventricular izquierda conservada. Los trastornos segmentarios de la contractilidad detectados se correlacionaron en el 86% de los casos con los reportados por ecocardiografía. Todos los pacientes con choque obstructivo (7), fueron clasificados apropiadamente, 2 de los 7 pacientes se presentaron con signos de taponamiento cardíaco y fueron confirmados con ecocardiografía. El uso del ultrasonido enfocado de emergencias constituye una herramienta útil para la clasificación del mecanismo del choque en las unidades de cuidado crítico y aporta información práctica para la detección de alteraciones en contractilidad cardíaca, ocupación del pericardio, disfunción ventricular derecha, ocupación de espacios pleurales, volumen intravascular y presencia de líquido libre en cavidad abdominal, que serían de utilidad en el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes críticamente enfermos.

Abstract. With the purpopse of evaluating the clinical usefulness of an emergency orientedfocused ultrasound protocol for the assessment of critical patients in overt or cryptic circulatory shock, we conducted a descriptive and concordance study. The aforementioned protocol was applied by two Internal Medicine residents with limited Critical Care ultrasound training, classifying the patients according to their main Shock mechanism (Obstructive, Cariogenic, Distributive or Hipovolemic/Haemorrhagic). Out of a total of 35 patients from 5 Critical Care Units, 3 were excluded on the basis of poor transthoracic window, and finally 32 were evaluated within the first 24 hours from the diagnosis of Shock. The concordance regarding the Shock mechanism between the Ultrasound Protocol and the diagnosis using standard techniques by the treating Critical Care team was 93.5% with a Kappa statistic of 0.909 (95% IC 0.86-0.95). The majority of patients (15) had cardiogenic shock. All of the patients with officially diagnosed left ventricular systolic dysfunction were successfully detected by the echocardiography section of the protocol. A low e-point septal separation of the mitral valve anterior leaflet was found to be highly correlated with a normal left ventricular systolic function. The focal left ventricular contractility abnormalities detected were correlated in an 86% of the cases with those reported in official echocardiography. All of the patients with obstructive shock (7) were correctly classifyed, 2 of them presented with cardiac tamponade signs, that were confirmed by official echocardiography. Using focused-emergency ultrasound constitutes a valuable measure when attempting to classify the mechanisms of shock in Critically Ill patients, and provides practical information regarding the detection of cardiac contractility abnormalities, pericardial occupation, right ventricular dysfunction, pleural effussion, intravascular volume status andabdominal free fluid, amog others; all of wich are useful in the diagnostic and therapeutic approach to critically ill patients.