Propuesta para la gestión del riesgo en el programa de seguridad del paciente como una estrategia para la minimización de los errores de medicación en una institución hospitalaria en Bogotá

Abstract

Objetivo: Proponer estrategias para la gestión de riesgo en el programa de seguridad del paciente con el fin de minimizar los errores de medicación en una institución hospitalaria en Bogotá. Metodología: Esta tesis de maestría corresponde a un estudio híbrido con recolección retrospectiva de la información, y comprendió una etapa cuantitativa, que consistió en un diseño observacional descriptivo longitudinal de los reportes de errores de medicación de pacientes hospitalizados entre los años 2020-2021, utilizando estadística descriptiva y exploratoria por medio de la aplicación POWER Bi. Lo anterior permitió el desarrollo del proceso de la gestión del riesgo, la cual contempló las siguientes etapas (identificación, valoración, evaluación, y tratamiento del riesgo). La segunda etapa cualitativa, se basó en el desarrollo de una encuesta de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) con el fin de ser implementada en un tiempo posterior al desarrollo de esta investigación, y poder realizar un diagnóstico de los 3 aspectos evaluados en los profesionales de la salud. Esta encuesta fue revisada y validada estadísticamente. Resultados: Se realizó la caracterización e identificación con el fin de reconocer los riesgos existentes y potenciales. Se identificaron, de acuerdo con el diagrama de Pareto, que los errores de medicación con mayor frecuencia de ocurrencia fueron errores de administración (41.66 %), errores de disponibilidad u oportunidad (27.08 %) y errores de prescripción de medicamentos (18.75 %). Se realizó la valoración del riesgo de 48 reportes de errores de medicación, utilizando la herramienta técnica matriz de riesgos de Análisis de Modo de Fallos y Efectos (AMFE) y teniendo en cuenta la clasificación de los errores de medicación según la gravedad del Consejo Nacional de Coordinación para el Informe y la Prevención de Errores de Medicación (NCCMERP, por sus siglas en inglés), estableciendo los fallos potenciales del proceso a partir de la medición de los índices de gravedad, frecuencia y detectabilidad. Se realizó la evaluación de 9 errores de medicación, los cuales obtuvieron la más alta clasificación de gravedad, y que contribuyeron a algún tipo de daño en el paciente, a través del análisis causa - raíz multidisciplinario usando como herramienta el protocolo de Londres. Finalmente, se llevó a cabo el tratamiento del riesgo diseñando y desarrollando el proyecto PillBox Dosis Con-Ciencia: Curso virtual asincrónico de gestión del riesgo en errores de medicación, programa institucional de conciliación de medicamentos, con sus respectivos formatos, enmarcado dentro de una campaña de seguridad. Conclusión: La gestión del riesgo como medio de abordaje de los errores de medicación, permite la identificación y comprensión de los fallos potenciales en los sistemas de atención en salud, visibilizando las necesidades y prioridades que deben ser tratadas, que permitan fortalecer la seguridad de los pacientes, posibilitando establecer y desarrollar estrategias que disminuyan el riesgo a través de la minimización de la ocurrencia. (Texto tomado de la fuente)

Objective: The objective of this thesis is to propose strategies for managing risk in the patient safety program in order to minimize medication errors in a hospital institution in Bogota. Methodology: The methodology of this master's thesis is a hybrid study that includes retrospective data collection and a quantitative stage that involved a descriptive, longitudinal observational design of medication error reports for hospitalized patients between 2020-2021, using descriptive and exploratory statistics through POWER Bi. This allowed for the development of the risk management process, which included the following stages: identification, assessment, evaluation, and treatment of risk. The second stage was qualitative and involved the development of a survey on Knowledge, Attitudes, and Practices (KAP) to be implemented at a later time to diagnose these three aspects in health professionals. Results: The characterization and identification of existing and potential risks was carried out. According to the Pareto diagram, the most frequent medication errors were: administration errors (41.66 %), availability or opportunity errors (27.08 %), and prescribing errors (18.75 %). A risk assessment of 48 medication error reports was carried out using the technical tool of the Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) risk matrix and considering the classification of medication errors according to the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP). Potential failures in the process were established by measuring the indices of gravity, frequency, and detectability. Nine medication errors that obtained the highest classification of gravity and that contributed to some type of harm to the patient were evaluated using the multidisciplinary root cause analysis protocol (the London protocol). Finally, the risk treatment was carried out by designing and developing the PillBox Dosis Con-Ciencia project: an asynchronous virtual course on risk management in medication errors, an institutional medication reconciliation program, with its respective formats, within a safety campaign. Conclusion: In conclusion, risk management as a means of addressing medication errors allows for the identification and understanding of potential failures in health care systems, making visible the needs and priorities that must be addressed, which strengthens patient safety and allows for the establishment and development of strategies that improve the quality of care.