Efectividad de la laparoscopia hecha por cirujanos pedíatras en el manejo inicial de la peritonitis por apendicitis en niños: Un estudio prospectivo aleatorizado

Abstract

El manejo quirúrgico mínimamente invasivo de la peritonitis por apendicitis en niños ha tomado un lugar importante en el abordaje de esta patología en la edad pediátrica, los resultados en la comparación del abordaje abierto y el laparoscópico en esta patología se encuentran en investigación. La literatura actualmente carece de evidencia para llegar a nuevas conclusiones en este tema. Diseño del estudio: Ensayo clínico; se aleatorizó el abordaje quirúrgico de los pacientes pediátricos con apendicitis con peritonitis en el servicio de cirugía pediátrica del hospital de la misericordia en el periodo de octubre de 2010 a Marzo de 2012, con un seguimiento posoperatorio de 6 meses. Los datos demográficos, síntomas, los resultados quirúrgicos, datos posoperatorios y la patología fueron registrados. Resultados: Un total de 46 pacientes fueron incluidos, 28 pacientes manejados con cirugía abierta y 18 con laparoscopia, no se presentaron muertes en ninguno de los grupos, 6 paciente requirieron reintervención en el grupo de cirugía abierta y ninguno en laparoscopica (p 0,06,); con un promedio de 1,32 y 1 cirugía respectivamente; 6 infecciones del sitio operatorio en el abordaje abierto y 5 en el abordaje laparoscópico. Un total de 6 obstrucciones intestinales en el abordaje abierto y 2 en laparoscopia, el promedio de la edad para ambos grupos fue 8.72 y 9.46 años (Intervalo de Confianza [IC] 95% 8.04-10.88 vs 7.07 – 10.37) p: 0.4); el promedio del tiempo en horas de dolor abdominal al momento de la valoración por el cirujano fue 60.71 y 60.72 horas (rango (21-168)vs (20-120) p: 0.64)) respectivamente para cirugía abierta y laparoscópica. La media de los tiempos quirúrgicos fue 43.78 minutos para cirugía abierta y 75.11 minutos para cirugía laparoscópica (rango (20-86)vs (32-175) p:0.0001). El dolor fue calificado por los pacientes a las 24 horas posoperatorias con la escala análoga del dolor con media de 2.67 puntos para abordaje abierto y 1.94 puntos para laparoscopia (rango (1-4) vs (1-3) p:0,0094). Los pacientes con complicaciones tuvieron tiempos de evolución de dolor abdominal mayores que los que no las presentaron con medias de 76.53 y 54.48 respectivamente ( rango (48 – 168) vs (20 – 126) p: 0.0033) No se encontró diferencia estadística en la media de los días de hospitalización en el posoperatorio (8.21 días para el abierto y 9.94 días para el laparoscópico) .Todos los pacientes se encontraron libres de síntomas a los cinco meses de seguimiento. Conclusiones: Para los pacientes con apendicitis con peritonitis sin signos de choque, el abordaje laparoscópico requiere más tiempo operatorio; sin embargo ofrece mejores resultados en cuanto a dolor postoperatorio, parece haber una tenencia a una menor tasa de reintervención, sin embargo esto no es significativo estadísticamente, para las demás variables no hay diferencias estadísticamente significativas, aunque se requeriría de una estudio con mayor poder de evidencia para poderlas detectar.

Abstract. The minimally invasive surgical treatment for perforated appendicitis and peritonitis in children has taken an important place in the management of this condition. Questions regarding the comparative results of open and laparoscopic approach in this disease are under investigation. The literature currently lacks evidence to come to new conclusions on this issue. Study Design: Randomized clinical trial of the surgical approach of patients with appendicitis and peritonitis, from October 2010 to March 2012. A 6-month postoperative follow up is also included. Demographic data, symptoms, surgical results and postoperative data were recorded. Results: 46 patients were included, 28 patients managed with open surgery and 18 with laparoscopy. There were no deaths in either group. We had 6 reinterventions in the open group and none in the laparoscopic one (p=0.06), with an average of 1.32 porc and 1 respectively, 6 surgical site infections in the open approach and 5 in the laparoscopic. A total of 6 bowel obstruction in the open approach and 2 in laparoscopic, the average age for both groups was 8.72 and 9.46 years (confidence interval [CI] 8.04-10.88 vs 95% 7.07 - 10.37) (p: 0.4); the average time in hours of abdominal pain at the time of the assessment by the surgeon was 60.71 and 60.72 hours (range (21-168) vs (20-120) p: 0.64)) respectively for open and laparoscopic surgery. Mean surgical time was 43.78 minutes for open surgery and 75.11 for the other one (range (20-86) vs (32-175) p: 0.0001). Pain was rated by patients at 24 after surgery with postoperative analog pain scale, a mean of 2.67 points for open approach and 1.94 points to laparoscopic (range (1-4) vs. (1-3) p: 0.0094) . Patients with complications had longer time of abdominal pain before surgery than those did not complicated, 76.53 and 54.48 hours respectively (range (48 - 168) vs (20 - 126) p:0.0033). There was no statistical difference in the mean postoperative hospital days (8.21 days to 9.94 days open and the laparoscopic). All patients were free of symptoms at five months follow-up. Conclusions: For patients with appendicitis with peritonitis without signs of shock, the laparoscopic approach requires more operative time, but provides better results in terms of postoperative pain. Laparoscopic approach seems to have a trend of lower rate of reoperation; however this is not significant statistically. For other variables there are not statistical significant differences.