Propuesta de un modelo de historia clínica sistematizada para osteopatía

Abstract

La Historia Clínica, es el documento de mayor importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. Es un documento privado, obligatorio, sometido a reserva, para el registro cronológico de las condiciones de salud del paciente y todo lo realizado por el equipo de salud que interviene en su atención. Debe cumplir con unas características básicas, que están definidas en la ley, como son Integralidad, Secuencialidad, Racionalidad científica, Disponibilidad y Oportunidad. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las normas, con los debidos mecanismos de seguridad, que protejan los datos registrados y almacenados. La sistematización y el almacenamiento electrónico de datos ha permitido que, en el caso de la historia clínica, con un formato de registro sistematizado, ayude a mejorar la calidad de la atención y la eficiencia de la práctica médica. La historia clínica electrónica tiene ventajas sobre la manual como por ejemplo la legibilidad, fácil accesibilidad, orden y unicidad y mayor seguridad. Facilita la docencia e investigación, mejora la administración de recursos y la evaluación de la calidad asistencial. El registro de la atención médica osteopática tiene datos que no se pueden colocar en el formato corriente de historia clínica y no existe en la actualidad, en Colombia, un formato que permita el registro de estos datos y el aprovechamiento de los mismos. Esta la razón de la presente propuesta con el objeto de lograr una herramienta con suficiente plasticidad que se adecúe a las necesidades de la actividad osteopática, tratando de unificar su lenguaje y uso.

Abstract. The medical history is the most important document for the provision of healthcare services and scientific and cultural development of the sector. It is a private document, mandatory, subject to reservation, for logging the patient's health condition and everything done by the health team involved in your care. Must meet basic characteristics, which are defined in the law, such as Integrity, sequencing, scientific rationality, availability and timeliness. The service provider may adopt formats and recording media that meet their needs, subject to compliance with an appropriate security mechanisms that protect the data recorded and stored. The systematization and electronic data storage has allowed, in the case of history, with a record format systematized, help improve the quality of care and efficiency of medical practice. The electronic medical record has advantages over the manual such as readability, easy accessibility, uniqueness and order and security. Facilitates teaching and research, improving resource management and evaluation of health care quality. Registration of osteopathic medical care has data that can not be placed in the current format of medical history and there is not, in Colombia, a format that allows the recording of these data and the use of them. This is the reason for this proposal in order to achieve a sufficient plasticity tool that suits the needs of osteopathic activity, trying to unify their language and use.