Validez del diagnóstico sindrómico de cervicitis y flujo vaginal en mujeres en edad reproductiva, Bogotá-Colombia 2010

Abstract

Objetivo: Estimar las características operativas del diagnóstico sindrómico de cervicitis y de síndrome de flujo vaginal, en mujeres sintomáticas en edad reproductiva en Bogotá-Colombia 2010. Materiales y Métodos: Estudio de validez diagnóstica ensamblado en una cohorte de mujeres sexualmente activas entre 14 y 49 años que consultaron por síntomas en el tracto genital inferior en tres instituciones de salud en Bogotá, Colombia, entre febrero y diciembre de 2010. Las pacientes embarazadas, con histerectomía previa, y con tratamiento antimicrobiano en los 7 días previos a la consulta, fueron excluidas. Se realizó muestreo secuencial. Se utilizaron los criterios diagnósticos del síndrome de cervicitis y del síndrome de flujo vaginal, definidos por la OMS. El diagnóstico sindrómico fue realizado por médicos previamente entrenados y fue comparado con los patrones de oro para cada infección: PCR para C. trachomatis, PCR para N. gonorrhoeae, Test de Nugent para Vaginosis, frotis vaginal para T. vaginalis y cultivo agar sangre para C. albicans. Se calcularon sensibilidad, especificidad LR+, LR-, DOR para cada síndrome, signos, síntomas y factores de riesgo para cervicitis. Resultados: La información sobre las diferentes pruebas diagnósticas estuvo disponible para 1372 pacientes. Las pacientes trabajadoras sexuales (n=112) fueron excluidas del análisis global por ser considerada una población con mayores factores de riesgo. El diagnóstico sindrómico de cervicitis presentó una sensibilidad del 11% (IC 95%: 6.2-17.8), especificidad del 90.9% (IC95%:89.1-92.5) y una fracción de falsos negativos de 89%. Los síntomas más sensibles fueron el flujo vaginal (93.7%, IC95%: 88-97.2) y la dispareunia (46.5% IC95%: 37.6-55.5); el síntoma más específico fue la disuria (85.1%, IC95%: 82.9-87.1) El signo más sensible fue el flujo vaginal (77.2, IC95%: 68.9-84.1). La presencia de muco-pus cervical y friabilidad cervical fueron altamente específicos (92.8% y 91%, respectivamente). En el síndrome de cervicitis tanto para el diagnóstico sindrómico global de cervicitis como para los signos y los síntomas, los DOR resultaron no significativos. El diagnóstico sindrómico de flujo vaginal tuvo una sensibilidad de 81.7% (IC95%: 78.4-84.7), especificidad de 33.9% (IC95%: 30.3-37.7) y una fracción de falsos positivos de 66.1%. Los síntomas más sensibles fueron el flujo vaginal (92.1%, IC95%: 89.7-94.1) y el prurito (56.7%, IC95%: 52.7-60.7); el síntoma más específico fue el mal olor (68.9%, IC95%:65.2-72.4). Los signos más sensibles fueron el flujo vaginal (82.1%, IC95%:78.8-85) y el mal olor (64%, IC95%: 60-67.8); el signo más específico fue el eritema vulvar/vaginal (83.9%, IC95%: 80.8-86.6). En el síndrome de flujo vaginal, el diagnóstico sindrómico global reportó un DOR de 2.3 (IC95%: 1.8-3.0). Con respecto a los signos y síntomas, el mal olor reporta el DOR más alto tanto para síntoma (2.5, IC95%:2.0-3.1) como para signo (2.7, IC95%:2.2-3.4). La evaluación del riesgo, mejora la sensibilidad del diagnóstico de cervicitis (Sensibilidad entre 55.2 y 92.3%, especificidad entre 6.8 y 51.2%). Entre los factores de riesgo estudiados los que presentaron una sensibilidad más alta fueron: ser soltera, el consumo de alcohol y tener 2 o más parejas sexuales en el último año. Al hacer un análisis exploratorio en la población de pacientes trabajadoras sexuales, se encontró una sensibilidad de 27.8% (IC95%: 9.7-53.5) para el diagnóstico de cervicitis y una sensibilidad de 74.6% (IC95%: 61.6-85) para el diagnóstico de síndrome de flujo vaginal. Discusión: El diagnóstico sindrómico de cervicitis presenta una baja sensibilidad y una alta especificidad lo que puede generar subtratamiento hasta en e un 89% de las pacientes. Sin embargo, la evaluación del riesgo en la paciente, mejora la sensibilidad del diagnóstico sindrómico de cervicitis. El síndrome de flujo vaginal es muy sensible y menos específico, lo que puede generar sobre-tratamientos hasta en un 66.1% de las pacientes. Incluir el uso de pruebas rápidas en el sitio de cuidado o el uso de pruebas como el pH y el test de aminas, podría mejorar el diagnóstico de cervicitis y de infecciones asociadas al síndrome de flujo vaginal. Se requieren estudios de tamizaje poblacional a nivel local, que permitan conocer la prevalencia de las infecciones en pacientes sintomáticas y asintomáticas (incluyendo trabajadoras sexuales), así como la validez del diagnóstico sindrómico y la validez de la evaluación del riesgo en las pacientes.

Abstract. Objectives: Determining the diagnostic accuracy of the symptoms and signs used in syndromic diagnosis (SD) of low genital tract infections (LGTIs) in symptomatic women. Methods: This was an ethics committee-approved, diagnostic validity study involving a cohort of sexually-active females aged 14 to 49 years old consulting with symptoms of LGTIs at three outpatient facilities in Bogota, Colombia; they were recruited from February to December 2010. Exclusion criteria consisted of prior hysterectomy, pregnancy or having received antibiotics within the 7 previous days. Sequential sampling was used. WHO-defined symptoms and signs for vaginal discharge and cervicitis syndromes were evaluated and SD was made by a physician. SD was compared to “gold standard” diagnostic technology using polymerase chain reaction (PCR) for C. trachomatis (CT) and N. gonorrhoeae (NG), Nugent’s criteria for bacterial vaginosis (BV), wet smear for T. vaginalis (TV) and blood agar culture for C. albicans (CA). Sensitivity (S), specificity (Sp), positive (LR+) and negative (LR-) likelihood ratios were calculated for each syndrome, its signs and symptoms. Results: Test results were available for 1,372 females. Female sex-workers (n = 112) were excluded from analysis because they belonged to a population having higher risk factors. SD diagnostic accuracy was evaluated in the remaining 1,260 patients. The sensitivity of SD of cervicitis was 11% (IC 95%: 6.2-17.8), specificity was 90.9% (IC95%:89.1-92.5). The sensitivity of symptoms was: vaginal discharge, 93.7%, IC95%: 88-97.2), dyspareunia, 46.5% (IC95%: 37.6-55.5). Dysuria was the most specific symptom of cervicitis. The specificity of signs was: mucopurulent cervical discharge, 92.8% and cervical friability, 91%. The Diagnostic Odds Ratio (DOR) of cervicitis was not significant. The sensitivity of SD of Vaginal discharge was 81.7% (IC95%: 78.4- 84.7) and the specificity was 33.9% (IC95%: 30.3-37.7) .False positive rate for females diagnosed as having vaginal discharge syndrome was 66.1% (431/652) when SD was compared to gold standard diagnostic tests, such females receiving unnecessary antibiotic treatment. False negative rate was 89% (113/127) in females diagnosed as suffering cervicitis syndrome and who had not received antibiotic treatment when it was needed. The sensitivity of symptoms was: vaginal discharge 82.1%, (IC95%:78.8-85), vaginal odour 64%, (IC95%: 60-67.8). The most specific symptom was vaginal/vulvar erythema (83.9%, IC95%: 80.8-86.6). The Diagnostic Odds Ratio (DOR) of SD of Vaginal discharge was 2.3 (IC95%: 1.8-3.0). The DOR of vaginal odour as symptom was 2.5, IC95%:2.0-3.1) and as sign was 2.7, (IC95%:2.2-3.4). Risk assessment improves diagnostic sensitivity of cervicitis (55.2 to 92.3%). Discussion: Syndromic diagnosis of vaginal discharge had high sensitivity and low specificity, resulting in a high rate of unnecessary antibiotic treatment. SD of cervicitis had low sensitivity and high specificity resulting in a high percentage of false negatives and a lack of antibiotic treatment when it was needed. The syndromic approach to diagnosis of cervicitis in women, has a low sensitivity which raises the need to implement additional diagnostic tests for appropriate management and prevent future complications and sequelae of infection with C. trachomatis and N. gonorrhoeae.