Desenlaces clínicos asociados con la localización del apéndice en niños con apendicitis aguda

Abstract

IMPORTANCE Appendix location in children varies from what can be found in literature and leads to different clinical outcomes. OBJECTIVE To describe the association between appendix location and perforation in children with acute appendicitis (AA) and compare differences in clinical and imaging findings. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Prospective observational cohort study of 412 children aged 2 through 18 years who underwent laparoscopic appendectomy in a quaternary children’s hospital (HOMI) between November 2019 and March 2020; the diagnosis of AA due to pathology was confirmed and clinical history data were taken. Of the 550 eligible patients approached, 412 enrolled in the study. INTERVENTIONS Acute appendicitis diagnostic was confirmed with pathology, clinical history data were taken and appendix location was classified as retrocecal (RA), pelvic (PEA), right lower quadrant (RLQ) and an intraoperative photograph was taken for confirmation. MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary measures assessed were appendix location (RA 25%, PEA 33%, RLQ 42%), differences in time of symptoms (RA >48 hours in 54.5% of patients, p: 0.001), ecographic diagnostic (RA 25.9%, PEA 24.6%, RLQ 49.3%, p: 0.01). The primary outcome assessed was appendix perforation 37,8% (46% PEA, p: 0.001) RESULTS. Among 412 patients who were enrolled (median age, 10.5 years; 43.9% girls). The location of the appendix was documented in RLQ 36,3%, PEA 34,5%, RA 27,2%. The average progression of symptoms was 1,8 days (range 0-15), finding that in RA 45,6% were 2 days or more. There was no difference in symptoms associated with the location of the appendix except for the presence of diarrhea, which was more frequent in the pelvic location (32,4%). Hypersensitivity to palpation was more frequent in RLQ (62,7%) and lower in PEA (52,1%). Percussion tenderness was present 83% in RA and only 69% in PEA. The blood count parameters had a similar behavior in all groups. Ultrasound was performed in 205 patients, 79,7% visualized in RLQ in comparison to 54,5% in PSA. Within the operative findings perforation was found 45,1% in PEA (p=0,02) and only 30.4% in the RLQ. In cases of perforated appendicitis, 26.7% of RA had generalized peritonitis compared to 46.7% of PEA. CONCLUSION AND RELEVANCE.The appendix location in children with AA is different from that reported in the literature for the global population in cadaver studies. Pelvic localization was associated statistically significantly with the presence of perforation, possibly because signs of peritoneal irritation are less common in these children. Furthermore when ultrasound is performed, the appendix is less commonly visualized.

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más frecuente en niños. La presentación y los desenlaces clínicos son variables. Se han descrito factores de riesgo para el desarrollo de apendicitis aguda perforada como menor edad, obesidad, la presencia de leucocitosis, mayor tiempo de evolución y se especula sobre la localización del apéndice. Estudios en cadáveres en población general reportan el apéndice retrocecal como la más frecuente (65%), seguida de la pélvica (25-45%), siendo el resto de localizaciones no superiores al 20% (fosa iliaca derecha). Clásicamente la localización retrocecal se ha relacionado a demora en el diagnóstico y aumento de perforación, pero no hay estudios en niños con apendicitis que correlacionen la localización del apéndice con los desenlaces clínicos. Objetivo: Describir la asociación entre la localización del apéndice y la perforación en niños con apendicitis aguda. Materiales y métodos: Estudio de cohortes, observacional, prospectivo realizado en pacientes menores de 18 años llevados a apendicectomía laparoscópica en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia entre noviembre 2019 a marzo 2020; se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda por patología y se tomaron datos de la historia clínica. La localización fue clasificada como apéndice retrocecal, apéndice pélvica y apéndice de localización en fosa ilíaca derecha y una fotografía intraoperatoria fue tomada para su confirmación. Resultados: 449 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Se encontró la localización del apéndice en fosa ilíaca derecha en 41,8%, pélvica 33,1%% y retrocecal en 24,9%. El 56,1% de los pacientes fueron niños y el promedio de edad fue 10 años (rango 2-17). El promedio de evolución de los síntomas fue de 1,8 días (intervalo 0-15), encontrando que en la localización retrocecal el 54,5% tenían 2 días o más (p 0,01). No hubo diferencia de los síntomas respecto a la localización del apéndice excepto por la presencia de diarrea, más frecuente en la localización pélvica (32,9%). El signo de irritación peritoneal más frecuentes fue el dolor con la percusión (74,5%), sin haber diferencia en los grupos, tal como lo observado en Los parámetros del hemograma. Se realizó ecografía en 211 pacientes, con visualización del apéndice en el 72,7%, con diagnóstico ecográfico en el 72,03%, siendo el apéndice de localización en fosa ilíaca derecha la más frecuentemente visualizada (p 0,001). Dentro de los hallazgos operatorios se encontró apendicitis aguda perforada en el 37,8%, siendo más frecuente la perforación en localización pélvica, 46% (p 0,01). En los casos de apendicitis perforada, la frecuencia de perforación en la posición retrocecal fue menor. Conclusiones. La clasificación de la localización del apéndice FID, pélvica y retrocecal es clara, fácil de realizar y fácilmente reproducible. La localización del apéndice en niños con apendicitis aguda es diferente a la reportada en la literatura para la población global en estudios de cadáveres. La localización pélvica está asociada con la presencia de perforación (OR 2,04) y la retrocecal a mayor tiempo de evolución.