Revisión sistemática de amplio alcance: Seguridad y efectividad de los métodos de anticoncepción hormonal versus métodos de anticoncepción no hormonal o no uso de métodos de anticoncepción para mujeres en edad reproductiva con deseo de fertilidad futura y alto riesgo cardiovascular

Abstract

Introducción: En los últimos años, la edad de las mujeres al momento del parto ha aumentado. La edad avanzada a su vez es un factor de riesgo para la aparición de enfermedades crónicas. Es necesario evaluar la seguridad y efectividad de los métodos anticonceptivos en mujeres con enfermedades crónicas y alto riesgo cardiovascular. Objetivo: Evaluar la seguridad y efectividad de los métodos anticonceptivos hormonales versus los métodos no hormonales o no uso de anticoncepción en las mujeres en edad reproductiva con deseo de fertilidad futura e hipertensión arterial. Métodos: Revisión sistemática de la literatura de amplio alcance. Se buscó en las bases de datos Medline, Embase, CENTRAL y LILACS, y en literatura gris, registros de experimentos clínicos (ECAS), agencias reguladoras, bases de datos de eventos adversos y postcomercialización. Se consideraron elegibles: ECAS, estudios de cohortes, casos y controles, series de casos, reportes de casos, registros de ECAS y reportes de eventos adversos. Se realizó la tamización por título y resumen, revisión del texto completo, selección de los estudios, extracción de la información y evaluación del riesgo de sesgo (ROBINS-I para cohortes), calidad metodológica (Newcastle Ottawa para cohortes y casos y controles) y aproximación crítica (Joanna Briggs Institute para series de casos), según el tipo de estudio, de manera independiente por dos revisores. Se realizó evaluación de la certeza de la evidencia de los desenlaces identificados mediante el enfoque GRADE de manera independiente. Se sintetizó la evidencia según el tipo de anticonceptivo hormonal y desenlace de manera cuantitativa (estimador de asociación, conteo de votos y metaanálisis) y cualitativa (síntesis narrativa). Resultados: La búsqueda arrojó 32.494 referencias, luego del proceso de selección se incluyeron 17 estudios. Se incluyeron estudios de casos y controles, cohortes y series de casos. Los desenlaces identificados y evaluados por tipo de anticonceptivo, fueron: a) Anticonceptivos orales combinados (ACOS): gestaciones no deseadas, eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), tromboembolismo venoso, empeoramiento de la condición de base, aumento de peso, alteración función renal y perfil metabólico, b) Anillo vaginal: gestaciones no deseadas, empeoramiento de la condición de base y del perfil metabólico, c) Anticonceptivo inyectable combinado, píldoras de sólo progestágeno (POP) e inyectables de sólo progestágeno: MACE y tromboembolismo venoso, d) ACOS o POP: MACE y enfermedad arterial periférica. Se observó que las mujeres hipertensas usando ACOS tenían un OR de 1,64 (IC95% 1,08-2,50) para eventos cerebrovasculares hemorrágicos (certeza de la evidencia: baja), y un OR para infarto agudo de miocardio en usuarias de ACOS o POP de 1,15 (IC95% 0,60-2,19) (certeza de la evidencia: muy baja), sin controlar posibles variables de confusión. La certeza de la evidencia de los otros desenlaces es muy baja. Conclusiones: Los estudios sugieren que los anticonceptivos orales combinados podrían aumentar el riesgo de eventos cerebrovasculares hemorrágicos en mujeres hipertensas, aunque la certeza de la evidencia es baja. Debido a la alta incertidumbre, lo ideal sería realizar experimentos clínicos pragmáticos o estudios de cohortes con análisis de inferencia causal. Por el momento, se deben continuar las recomendaciones por consenso de expertos, salvo en el caso de los ACOS y los eventos cerebrovasculares hemorrágicos, donde la evidencia sugiere un posible aumento del riesgo (Texto tomado de la fuente).

Introduction: In recent years, the age at which women give birth has increased. Advanced maternal age is a risk factor for the development of chronic diseases. It is necessary to evaluate the safety and effectiveness of contraceptive methods in women with chronic diseases and high cardiovascular risk. Objective: To evaluate the safety and effectiveness of hormonal contraceptive methods versus non-hormonal methods or no contraception in women of reproductive age with a desire for future fertility and hypertension. Methods: A comprehensive systematic literature review was conducted. Searches were performed in the databases Medline, Embase, CENTRAL, and LILACS, as well as in grey literature, clinical trial registries (RCTs), regulatory agencies, adverse event databases, and post-marketing databases. Eligible studies included RCTs, cohort studies, case-control studies, case series, case reports, RCT registries, and adverse event reports. Screening was performed by title and abstract, followed by full-text review, study selection, data extraction, and risk of bias assessment (ROBINS-I for cohort studies), methodological quality (Newcastle Ottawa for cohort and case-control studies), and critical appraisal (Joanna Briggs Institute for case series), all conducted independently by two reviewers. The certainty of the evidence for identified outcomes was independently evaluated using the GRADE approach. Evidence was synthesized by type of hormonal contraceptive and outcome both quantitatively (association estimator, vote counting, and meta-analysis) and qualitatively (narrative synthesis). Results: The search yielded 32,494 references, and 17 studies were included after the selection process. Included studies were case-control, cohort, and case series studies. The outcomes identified and evaluated by contraceptive type were: a) Combined oral contraceptives (COCs): unintended pregnancies, major adverse cardiovascular events (MACE), venous thromboembolism, worsening of the underlying condition, weight gain, alteration of renal function and metabolic profile. b) Vaginal ring: unintended pregnancies, worsening of the underlying condition and metabolic profile. c) Combined injectable contraceptives, progestogen-only pills (POPs), and progestogen-only injectables: MACE and venous thromboembolism. d) COCs or POPs: MACE and peripheral arterial disease. It was observed that hypertensive women using COCs had an OR of 1.64 (95% CI 1.08-2.50) for hemorrhagic cerebrovascular events (certainty of the evidence: low), and an OR for acute myocardial infarction in users of COCs or POPs of 1.15 (95% CI 0.60-2.19) (certainty of the evidence: very low), without controlling for possible confounding variables. The certainty of the evidence for other outcomes is very low. Conclusions: The studies suggest that combined oral contraceptives may increase the risk of hemorrhagic cerebrovascular events in hypertensive women, although the certainty of the evidence is low. Due to the high uncertainty, pragmatic clinical trials or cohort studies with causal inference analysis are ideal. In the meantime, expert consensus recommendations should continue to be followed, except for the case of COCs and hemorrhagic cerebrovascular events, where the evidence suggests a possible increased risk.